KOP SURAT YAYASAN
                                                  Surat Keputusan 
                                                  Nomor
                                                       tentang
Penyesuaian Surat Keputusan Ketua Yayasan Nomor … Tanggal… tentang Pengangkatan Dosen Tetap atas nama Saudara …. di Universitas ….

Menimbang : Peraturan Perundangan dan Kebijakan Dikti perlu diadakan Penyesuaian Surat Keputusan pengangkatan Dosen Tetap yang belum memuat hak, kewajiban dan masa kerja di Universitas ….

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2014 tentang Pendidikan Tinggi
                    2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen
                    3. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2009 tentang Dosen
                    4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 84 Tahun 2014 tentang Pengangkatan Dosen Tetap
                    5. SK Pendirian Universitas …. Nomor Tanggal 
                    6. Statuta Universitas Nomor … Tanggal 
                    7. Akta Notaris Nomor …. Tanggal 
                    8. Keputusan Hasil Rapat Pengurus Yayasan …
Memutuskan: 
Menetapkan: Penyesuaian Surat Keputusan Nomor … Tanggal … tentang Pengangkatan Dosen Tetap atas nama Saudara …
– Pertama
– Kedua 
di butir ketiga: Menentukan masa kerja yang bersangkutan terhitung mulai …. (itu cantumkan TMMD atau Tanggal Mulai Menjadi Dosen)
s/d ketujuh itu mengikuti format Dikti, 

Di tetapkan di …
Pada tanggal…bulan…tahun
Yayasan …

tanda tangan dan cap

Ketua yayasan